स्वैच्छिक संगठनों के लिए पात्रता मानदण्ड इस प्रकार हैं :
प्रचालन क्षेत्र ग्रामीण ही होना चाहिए, अर्थात एक गांव एक ग्राम पंचायत के अधिकार क्षेत्र में आता हो; जो क्षेत्र नगर निगम नगर पालिका, अधिसूचना क्षेत्र समितियों और नगर पंचायतों में शामिल हैं उन्हें ग्रामीण क्षेत्र नहीं माना जाएगा।
प्रस्ताव के साथ जमा किए जाने वाले दस्तावेज़
(प्रतियां एक राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित हों)
10. इस आशय का प्रमाणपत्र कि संबंधित परियोजना के लिए किसी सरकारी, गैर-सरकारी, अंतरराष्ट्रीय या अन्य किसी अभिकरण से इन्हीं लाभार्थियों को लेकर इसी परियोजना में पूरी तरह या आंशिक रूप से कोई निधिकरण न तो प्राप्त किया है, न प्राप्त कर रहा है और न ही प्राप्त करेगा या इसे पाने का आवेदन करेगा।
(यह प्रपत्र 2 लाख रु. से कम राशि के वार्षिक कारोबार वाले छोटे स्वैच्छिक संगठनों द्वारा 1 लाख रु. तक के परियोजना प्रस्ताव जमा करने के लिए लागू है।)
(पंजीकरण प्रमाणपत्र की सत्यापित फोटोकॉपी संलग्न करें)
क्र. सं. |
नाम |
पिता/पति/पत्नी का नाम |
टेलीफोन नं. के साथ पता |
यदि सदस्य आपस में संबंधित हैं तो संबंध बताएँ |
1. |
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3. |
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5. |
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6. |
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7. |
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यदि संगठन के मूल कार्यकारिणी निकाय/शासी निकाय में परिवर्तन है तो स्वैच्छिक संगठन के कार्यकारिणी निकाय/प्रबंध समिति द्वारा पारित प्रस्ताव की प्रमाणित प्रति संलग्न की जाए या समर्थक दस्तावेज प्रस्तुत किए जाएँ।
उपरोक्त सभी जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और मान्यता के अनुसार सत्य है। यदि किसी भी अवस्था पर पाया जाए कि उपरोक्त में से कोई जानकारी गलत है तो वित्तीय सहायता प्रदान करने का मेरा आवेदन अस्वीकार कर दिया जाए।
स्थान |
संगठन की मुहर |
अधिकृत हस्ताक्षरी के हस्ताक्षर
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तिथि |
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नाम व पद |
उपरोक्त सभी जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और मान्यता के अनुसार सत्य है। यदि किसी भी अवस्था पर पाया जाए कि उपरोक्त में से कोई जानकारी गलत है तो वित्तीय सहायता प्रदान करने का मेरा आवेदन अस्वीकार कर दिया जाए।
कपार्ट में उपयोग हेतु
कम्प्यूटरीकृत आबंटित नम्बर
तिथि व हस्ताक्षर
कपार्ट की सहायता पाने के लिए आवेदकों के संगठन का प्रोफाइल
(पहली बार आवेदन करने वालों के अतिरिक्त)
(कृपया बड़े/स्पष्ट अक्षरों में भरें)
ब्लॉक
पुलिस स्टेशन
जिला
राज्य
पिन कोड
पता
ब्लॉक
पुलिस स्टेशन
जिला
राज्य
पिन कोड
फोन नं. (1)
फोन नं. (2)
मोबाइल नं.
तार/फैक्स
ई-मेल
वेबसाइट
नाम
पद
ii. नाम
पद
(कृपया लागू होने वाले अधिनियम के सामने (✓) का निशान लगाएं)।
राज्य
ज़िला
सोसायटी पंजीकरण अधिनियम, 1860
भारतीय ट्रस्ट अधिनियम, 1882
सहायतार्थ और धर्मार्थ ट्रस्ट अधिनियम, 1920
यदि किसी अन्य अधिनियम के अंतर्गत पंजीकृत हैं तो बताएं
विदेशी अंशदान (नियमन) अधिनियम, 1976 के विवरण
(यदि लागू होता है तो प्रमाणपत्र की एक प्रति संलग्न करें)
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(प्रत्येक कार्यालय पदाधिकारी के लिए यह मद फॉर्म भरा जाए। कृपया इस पृष्ठ की फोटो कॉपी का उपयोग करें)
संगठन का नाम |
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संगठन का पता |
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संगठन का नाम |
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संगठन का पता |
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संगठन का नाम |
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संगठन का पता |
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कपार्ट के सदस्यों के साथ संबंध का विवरण यदि लागु हो तो:
कपार्ट पदाधिकारी का नाम |
पद |
कार्यालय का पता |
कपार्ट पदाधिकारी का नाम |
पद |
कार्यालय का पता |
कपार्ट पदाधिकारी का नाम |
पद |
कार्यालय का पता |
यदि मुख्य पदाधिकारी के परिवार के कोई सदस्य यहाँ हैं जो संगठन से वेतन/मानदेय प्राप्त करते हैं ? यदि हाँ तो ब्यौरे दें।
क्र. सं. |
योजना का शीर्षक |
राशि (रु.) |
पूर्ण हो चुकी/चालू
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टिकाऊ बनाने के उपाय
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तटीय ;(C) |
भूकम्प के लिए संवेदनशील ;(E) |
जन जातीय ;(T)
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रेगिस्तान ;(D) |
सूखा संवेदनशील ;(P) |
दूरस्थ/कठिन क्षेत्र ;(R) |
पहाड़ी ;(H) |
बाढ़ के प्रति संवेदनशील ;(F) |
कोई अन्य (बताएं) ;(O) |
विभिन्न जिलों की कुल संख्या जिनमें कार्य किये गये
जिलावार विवरण
राज्य |
जिला |
तालिका -। के अनुसार प्रमुख गतिविधियों के कोड |
क्षेत्र में काम करने की अवधि |
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क्या परियोजना, जिसके लिए निधिकरण अपेक्षित है, एक नए क्षेत्र में किया जा रहा है ?
हाँ/नहीं
मुख्य लक्षित समूह ( कृपया नीचे दी गई सूची से उपयुक्त कोड दें)
कृषि मजदूर ;A |
छोटे और उपेक्षित किसान ;M |
बच्चे;C |
बंधुआ मजदूर ;B |
अनुसूचित जाति;S |
महिलाए;W |
भूमिहीन मजदूर ;L |
दस्तकार;R |
निःशक्त ;D |
कोई अन्य (बताएं) ;O |
अन्य स्वैच्छिक संगठन ;V |
आदिवासी ;T |
संगठन में कार्यरत व्यावसायिक कर्मचारी (कृपया उचित मद के सामने कर्मचारियों की संख्या लिखे)(कृपया यह भी बताएँ कि पूर्ण कालिक है या अंशकालिक)
चिकित्सक |
अभियन्ता |
शिक्षक |
होमियोपैथ |
प्रौद्योगिकीविद |
प्रशिक्षक |
आर्युर्वेदिक |
भूगर्भभौतिकविद् |
वकील |
पोषाहार विशेषज्ञ |
अर्थशास्त्री |
भूगर्भ विज्ञानी |
स्वास्थ्य कर्मचारी |
सामाजिक कार्यकर्ता |
पशु चिकित्सक |
दाई |
सोशल एनिमेटर |
वनविज्ञानी |
दृश्य श्रव्य विशेषज्ञ |
चार्टर्ड लेखाकार |
वास्तुकार |
ड्रिलर |
लेखाकार |
अन्य (कृपया बताएं) |
संगठन में वर्तमान में कार्यरत कर्मचारियों की संख्या :
पूर्ण कालिक |
अंश कालिक |
स्वैच्छिक आधार पर |
कुल संख्या |
क्या वेतन पाने वाले कर्मचारी स्वैच्छिक संगठनों के कार्यालय पदाधिकारियों/बोर्ड सदस्यों/कार्यपालक सदस्यों से संबंधित हैं ?
(यदि हाँ, तो ब्यौरे दिए जाएँ)
क्र सं |
फाइल सं. |
प्रस्ताव का शीर्षक (राज्य, जिला, ब्लॉक, गांव) |
स्थान |
मंजूरी के ब्यौरे |
इकाइयों तथा लाभार्थियों की मंजूर संख्या |
जारी करने का तरीका |
समापन/उपयोगिता प्रमाणपत्र' जमा करने की तिथि |
टिप्पणी |
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1. |
2. |
3. |
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तिथि
5 क |
कपार्ट की सहायता (रू)
5 ख |
अन्य (रू)
5 ग |
कुल (रू)
5 घ |
इकाइयाँ (रु.) 6 क |
अ.जा/ अ.ज. जा.(रू) 6 ख |
ओबी सी (रू) 6 ग |
अन्य
घ |
राशि (रू) 7 क |
राशि (रू) 7 ख |
8 |
9 |
कृपया पूरी हो चुकी परियोजनाओं के उपयोगिता प्रमाणपत्र की फोटो कॉपियाँ संलग्न करे।
क) पिछले तीन वर्षों के वार्षिक प्रतिवेदन की प्रतियां
ख) पिछले तीन वर्षों के लेखा का लेखा परीक्षित विवरण की प्रतियां
ग) पिछले तीन वर्षों से डाकखाना/बैंक में खाता होने का प्रमाण की प्रतियां
घ) आयकर विभाग द्वारा जारी स्थायी खाता सं (पैन) की प्रतियां
क्र. सं. |
वर्ष (लाख रू.) |
आय (लाख रू.) |
व्यय |
1) |
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2) |
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3) |
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क्र. सं. |
वर्ष (लाख रू.) |
प्राप्ति (लाख रू.)
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भुगतान |
1) |
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2) |
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3) |
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पिछले लेखा परीक्षित तुलन पत्र के अनुसार संगठन की प्रमुख परिसम्पत्तियाँ
(इसमें भूमि का मूल्य, भवन और कुर्सी क्षेत्र आदि शामिल है)
क्र. सं. |
परिसंपत्तियाँ |
मूल्य (लाख रु.) |
1) |
नकद जमा |
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2) |
चल परिसंपत्तियाँ |
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3) |
अचल परिसंपत्तियाँ |
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------------ के नाम पर खाता ( बचत पुस्तिका की फोटोकॉपी लगाएँ)
बैंक खाते के ब्यौरे
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क्र. सं. |
मद |
ब्यौरे |
ब्यौरे |
ब्यौरे |
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1. |
बैंक का नाम |
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2. |
शाखा का पूरा पता |
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3. |
खाता संख्या |
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4. |
खाते का प्रकार |
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5. |
हस्ताक्षरकर्ता का नाम (1) |
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6. |
संगठन में पद |
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7. |
मुख्य पदाधिकारी के साथ संबंध |
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8. |
हस्ताक्षरकर्ता का नाम (2) |
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9. |
संगठन में पद |
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10. |
मुख्य पदाधिकारी के साथ संबंध |
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11. |
हस्ताक्षरकर्ता का नाम (3) |
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12. |
संगठन में पद |
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13. |
मुख्य पदाधिकारी के साथ संबंध |
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प्राप्तियों का सारांश
प्राप्तियाँ |
वर्ष |
वर्ष |
वर्ष |
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राशि (रु.) |
: |
राशि (रु.) |
: |
राशि (रु.) |
: |
कुल प्राप्त अनुदान |
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100 |
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100 |
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100 |
सरकार से |
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विदेशी स्रोतों से |
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निजी स्रोतों से |
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सामुदायिक अंश दान द्वारा |
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पिछले वर्ष प्रशासन कुल व्यय का कितना प्रतिशत खर्च किया गया था?
प्रशासनिक व्यय पर के प्रतिशत का ब्यौरा :- ' स्पष्टीकरण पेज पर
क्र सं |
प्रशासनिक व्यय |
राशि (रु) |
प्रतिशत |
1) |
वेतन/पारिश्रमिक |
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: |
2) |
कर्मचारियों के लिए सुविधाएं |
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: |
3) |
ईंधन, तेल, लुब्रिकेन्टस |
|
: |
4) |
यात्रा |
|
: |
5) |
टेलीफोन |
|
: |
6) |
कार्यालय व्यय |
|
: |
7) |
अन्य |
|
: |
|
कुल |
|
100 : |
क्या कपार्ट या किसी अन्य संगठन के द्वारा आपके संगठन को काली सूची / अनुदान प्रतिबंध के अंतर्गत रखा गया है ?यदि हाँ, तो विवरण दें।
क्या लेखा परीक्षित रिपोर्ट और वार्षिक प्रतिवेदन जनता के किसी सदस्य के लिए मुक्त रूप से उपलब्ध है ?
हाँ/नहीं
यदि नहीं तो इसके कारण ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
कार्यकारिणी निकाय के सदस्य द्वारा प्रतिहस्ताक्षरित
पद
स्रोत: ज़ेवियर समाज संस्थान पुस्तकालय, कपार्ट, एन.जी.ओ.न्यूज़, ग्रामीण विकास विभाग,भारत सरकार|
अंतिम बार संशोधित : 11/2/2019
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